Sterilità di Coppia

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Età donna e età uomo?

Città di residenza

Da quanto tempo si cerca la gravidanza?

Avete già avuto gravidanze in passato? Con lo stesso/a partner?

Se sì: con parto vaginale (quanti)? Aborti (quanti)? In che anni?

Donna: soffre di patologie ginecologiche? Quali e da quando?

Che terapie ha effettuato e con quale esito?

Uomo: soffre di patologie urologiche? Quali e da quando?

Che terapie ha effettuato e con quale esito?

Vi siete sottoposti a terapie per la sterilità?

Quali, in che anno e con quali esiti?

Accertamenti effettuati: Donna, indicare se effettuati e, nel caso, i valori: temperatura basale?

Esami ormonali, ecografia pelvica, isterosalpingografia, isteroscopia?

Laparoscopia, tamponi batteriologici, altri?

Accertamenti effettuati: Uomo, indicare se effettuati e, nel caso, i valori: spermiogramma?

Spermio coltura, ecodoppler scrotale, altri?

Avete già avuta una diagnosi temporanea/definitiva per questo problema?

Avete già effettuato cicli di fecondazione assistita (PMA)? Con quale esito?

Osservazioni