Menopausa

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Età e peso

Città di residenza

Nr. gravidanze totali: con parto naturale o taglio cesareo?

In menopausa dal ?

Ha avuto interventi ginecologici o al seno (descrizione)?

Le è stato diagnosticato qualche problema all'utero o alle ovaie?

Quali farmaci assume abitualmente (descrizione)?

Ha avuto malattie e/o interventi chirurgici rilevanti (descrizione)?

Soffre di vampate di calore (rare, frequenti, costanti)?

Soffre di insonnia (rara, frequente, costante)?

Soffre di depressione/variabilità d'umore (rara, frequente, costante)?

E' aumentata di peso?

Ha secchezza vaginale/dolore ai rapporti (rara, frequente, costante)?

Ritiene che ci siano altri disturbi da collegarsi alla menopausa (descrizione)?

Questi disturbi le impediscono di svolgere le normali attività quotidiane?

Ha già effettuato terapie per questi problemi? Quali? Per quanto? Con che esito?

Se le ha interrotte: per quale motivo?

Sarebbe disponibile ad effettuare una terapia ormonale per i suoi disturbi?

Se no: per quale motivo?

Ha effettuato una MOC? Con quale esito?

Eventuali osservazioni