Sintomi premestruali: quali sono e quali terapie

I sintomi premestruali: un problema di molte donne

Quali sono i sintomi premestruali? Le donne sperimentano una varietà di sintomi in prossimità del ciclo che variano da soggetto a soggetto.

Gli argomenti trattati in questo articolo riguardano le principali cause che possono dare sintomi premestruali:

• Dismenorrea
• Sindrome premestruale
• Mastalgia premestruale
• Ulcerazioni orali e vulvari
• Emicrania
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In presenza di sintomi premestruali ricorrenti e invalidanti e sempre prima di intraprendere qualunque terapia, è opportuno un consulto medico specialistico.

I sintomi premestruali più comuni: la dismenorrea

Il significato di dismenorrea è quello di mestruazioni dolorose. È uno dei disturbi ginecologici più comuni che colpisce circa il 50% delle donne giovani, in età riproduttiva. La ricerca ha certificato che circa l’1% delle donne ha sintomi premestruali così dolorosi da condizionare la vita sociale e lavorativa.

La dismenorrea è distinta in primaria e secondaria. Nella dismenorrea primaria manca una causa patologica e il dolore è percepito a livello dell’utero.

Nella dismenorrea secondaria, il dolore deriva da una patologica pelvica come la malattia infiammatoria pelvica, l’endometriosi, i miomi o fibromi uterini.

Spesso risulta clinicamente difficile individuare quale tipo di dismenorrea si presenti.

Dismenorrea primaria

Tra i sintomi premestruali, la dismenorrea primaria si manifesta con un dolore pelvico di tipo crampiforme, non localizzato e con esacerbazioni periodiche. Generalmente si irradia all’interno delle cosce e nella zona lombare della schiena. Il dolore ha una durata di 1-3 giorni.

All’acutizzarsi del dolore può presentarsi vomito, dolore rettale e diarrea. Raramente la dismenorrea può essere preceduta o accompagnata da altri sintomi premestruali come cefalea, nervosismo e affaticamento.

Dal momento che i cicli mestruali post menarcali sono generalmente anovulatori e quindi indolori si può affermare che la dismenorrea inizia uno o due anni dopo il menarca.

Lo stress e l’affaticamento psicologico tendono ad aumentare i sintomi della dismenorrea. Questo spiega perché eventuali problemi di infertilità, agendo sulla sfera psicologica, possono acuire i sintomi premestruali.

I rapporti sessuali non influenzano i sintomi premestruali.

Generalmente la dismenorrea primaria scompare spontaneamente verso i trent’anni. Non solo: la dismenorrea tende a scomparire dopo la gravidanza e il travaglio.

Cause e diagnosi:

Le cause della dismenorrea e dei sintomi premestruali che ne derivano non sono del tutto chiare. Il dolore potrebbe derivare dalla contrazione uterina: è dimostrato che le prostaglandine PGE2 e la PGF2a rilasciate nell’endometrio causano una forte contrazione uterina.

Le prostaglandine PGE2 e PGF2a sono rilasciate dall’endometrio che è soggetto agli effetti ciclici degli estrogeni e del progesterone. Questa sequenza ormonale attiva la sintesi endometriale di PGE2 e PGF2a derivate dall’acido arachidonico.

La lisi della cellula endometriale al momento della mestruazione porta le prostaglandine a contatto con le cellule miometriali.

Un’apertura stretta della cervice può provocare un aumento della pressione intrauterina. Quando pressione uterina supera la pressione arteriosa media si può sviluppare un’ischemia uterina.

L’ischemia uterina provoca l’accumulo di metaboliti anaerobici che possono stimolare i recettori di tipo C (nocicettori) che, a questo punto, produce una sensazione dolorosa simile a quella dell’angina pectoris.

Questo spiegherebbe il dolore come uno dei possibili sintomi premestruali.

La diagnosi di dismenorrea primaria dipende dall’esclusione di patologie pelviche o uterine.

Trattamento dei sintomi premestruali da dismenorrea primaria

Il trattamento della dismenorrea primaria prevede:

• counseling con la paziente per rassicurarla circa la normalità del fenomeno;
• limitare l’assunzione di cafè;
• evitare la stitichezza attraverso una dieta equilibrata ed eventualmente l’assunzione di prodotti specifici;
• praticare esercizi leggeri e camminare;
• evitare di stare seduti molte ore nel corso della giornata.

Nei casi in cui non sia gestibile il dolore si rende necessario un completo iter diagnostico che includa l’ecografia, la conta leucocitaria periferica, la velocità di sedimentazione e la laparoscopia.

La terapia farmacologica comprende, oltre agli inibitori della prostaglandina sintasi:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei: questi impediscono la sintesi delle prostaglandine inibendo gli enzimi ciclo-ossigenasi. Farmaci come l’Ibuprofene, il naprossene sodico e il ketoprofene sono stati a lungo utilizzati per il trattamento della dismenorrea primaria. La somministrazione è via o.s. oppure rettale con supposte. Meno frequente è la via parentale per trattare i disturbi legati ai sintomi premestruali;
• Inibizione dell’ovulazione: i contraccettivi orali combinati inibiscono l’ovulazione e impediscono la normale crescita sincrona dell’endometri dando, generalmente, luogo a mestruazioni indolori. Per questo motivo rappresentano la terapia di prima linea in caso di sintomi premestruali dolorosi. La persistenza della dismenorrea dopo 3 o 4 cicli di contraccettivi orali dovrebbe far sorgere il dubbio sulla diagnosi e richiedere un’indagine per capire se può essere sottostante una malattia pelvica.
• Trattamento chirurgico: è impiegato in casi eccezionali e prevede la dilatazione della cervice per migliorare il drenaggio cervicale e prevenire l’aumento della pressione intrauterina e, in pochi selezionati casi, la neurectomia presacrale. La dilatazione deve essere effettuata lentamente e gradualmente, con incrementi di mezzo millimetro del dilatatore per evitare lesioni alla cervice. Il ginecologo non deve mai superare il livello di dilatazione numero 10 del dilatatore. La neurectomia presacrale viene eseguita per denervare l’utero.

Il ricorso alla chirurgia è giustificato solo dal fallimento di tutte le altre terapie e da dolore ingestibile. Trova maggiore impiego nei casi gravi di sintomo premestruali in cui sono presenti altre patologie pelviche, quando cioè la dismenorrea è secondaria.

Sintomi premestruali e dismenorrea secondaria

La dismenorrea secondaria è un dei sintomi premestruali dipendenti da anomalie pelviche. Queste possono essere l’endometriosi, la malattia infiammatoria pelvica, il mioma o la sindrome da congestione pelvica dovuta a varicocele del legamento largo dell’utero. Il dolore può essere presente anche in altri momenti e non solo durante il ciclo mestruale.

Questo sintomo può esacerbarsi all’improvviso o causare un fastidio costante. Si presenta sotto forma di un dolore sordo e diffuso al bacino o in alternativa si avverte un senso di peso. Spesso è accompagnato da mal di schiena.

Tra i sintomi premestruali, il dolore, in questi casi, raggiunge il suo apice due o tre giorni prima delle prima delle mestruazioni e si attenua gradualmente dopo la comparsa delle mestruazioni. Il disturbo, quindi, è legato alla congestione pelvica che si forma prima delle mestruazioni e che viene alleviata dalle stesse. Questa condizione è talvolta definita dismenorrea congestizia e compare diversi anni dopo l’inizio delle prime mestruazioni con un decorso progressivo.

La dismenorrea secondaria può essere associata alla sindrome premestruale.

L’esame pelvico di solito rivela cisti ovariche, masse annessiali, utero retroflesso o altre patologie legate alla sindrome del pavimento pelvico.

Come per altri sintomi premestruali, il trattamento non può prescindere dalla causa sottostante. I farmaci antinfiammatori non steroidei possono portare ad un parziale miglioramento della sintomatologia dolorosa così come l’esercizio fisico aerobico regolare.

L’isterectomia non dovrebbe essere presa in considerazione se non raramente e dopo il fallimento di altre misure, quando il dolore è così debilitante da condizionare la vita della paziente.

Le cause di questi sintomi premestruali: endometriosi e adenomiosi

La dismenorrea secondaria che inizia dopo i trent’anni dovrebbe sollevare la possibilità di un’endometriosi pelvica o di un’adenomiosi.

Il dolore dell’endometriosi generalmente è localizzato centralmente, nelle pelvi; tuttavia può presentarsi anche lateralmente. Può essere rettale in caso infiammazione del legamento uterosacrale o del setto rettovaginale.

I sintomi premestruali dovuti a dismenorrea secondaria possono manifestarsi anche in una seconda sede come, ad esempio, nell’episiotomia dell’ombelico.

Il dolore è solitamente presente durante tutto il ciclo e si esacerba nel periodo premestruale, ma a differenza di altri casi, peggiora durante le mestruazioni a causa dell’accumulo di sangue mestruale.

Il picco del sintomo doloroso è raggiunto durante o alla fine delle mestruazioni; il sollievo successivo è lento e si protrae per alcuni giorni durante le mestruazioni.

Il dolore può diminuire dopo alcuni anni, quando l’endometriosi diventa inattiva (endometrio atrofico).

L’adenomiosi provoca un dolore pelvico centrale, che di solito non è marcato poiché i germogli endometriali ectopici sono raramente ormono-responsivi.

Altri sintomi premestruali: sindrome premestruale

Tra il novero dei sintomi premestruali, la maggior parte delle donne sperimenta lievi o anche moderati cambiamenti psicosomatici nei giorni che precedono le mestruazioni.

Questi includono stanchezza diffusa, malessere, irritabilità, cefalea, senso di gonfiore e dolore al seno.

I sintomi premestruali lasciano il posto a una sensazione di sollievo e di benessere una volta che le mestruazioni sopraggiungono.

Tuttavia, dall’ 1 al 5% delle donne presenta sintomi premestruali gravi e invalidanti che richiedono un trattamento e che spesso comportano una riduzione della capacità lavorativa e un peggioramento della qualità della vita e dei rapporti sociali.

La sindrome premestruale, più frequente nella fascia d’età 25-45 anni, comprende una serie variegata di sintomi premestruali di tipo psicosomatico e di tipo fisico.

I principali sintomi premestruali di tipo psicosomatico includono:,

• irritabilità;
• ansia;
• eccitabilità;
• insonnia;
• sbalzi d’umore;
• variazioni dell’appetito e desiderio di dolci;
• depressione e crisi di pianto.

I sintomi premestruali di tipo fisico includono:

• cefalea e vertigini;
• stanchezza e affaticamento;
• gonfiore all’addome e alle gambe;
• mastalgia (dolore al seno);
• palpitazioni;
• vampate di calore o sudorazione;

Questi sintomi premestruali non si manifestano con la stessa intensità e necessariamente tutti assieme.  Ciò che è patognomonico, ossia caratteristico della sindrome premestruale è la marcata fluttuazione dei sintomi durante il ciclo mestruale. Infatti durante il periodo che intercorre dal 4° giorno delle mestruazioni fino ad almeno il 12° giorno, i sintomi sono generalmente assenti.

La persistenza dei sintomi per tutta la durata del ciclo dovrebbe far pensare a un altro disturbo.

Cause della sindrome premestruale

La causa della sindrome premestruale non è nota. Alla base dei sintomi premestruali legati alla sindrome sono state suggerite una serie di teorie:

• squilibrio tra estrogeni e progesterone (o alcuni dei loro metaboliti): poiché la sindrome si manifesta con i cicli ovulatori;
• depressione dei recettori GABA-A: un’altra ipotesi al vaglio della medicina è che il progesterone o alcuni metaboliti del progesterone deprimano i recettori GABA-A. L’acido gamma aminobutirrico (GABA) è un mediatore del sistema nervoso centrale che modula l’afflusso di elettroliti nelle cellule cerebrali. Il GABA è un inibitore generale del cervello in grado di controllare l’ansia, lo stress, la depressione e la sindrome premestruale;
• mancato rilascio delle beta endorfine durante le mestruazioni;
• bassi livelli di serotonina;
• anormale metabolismo della prostaglandina nell’endometrio o nel cervello: può influenzare la permeabilità vascolare o cellulare agli ioni o ai liquidi.
• ritenzione di liquidi, un effetto dell’aumento degli estrogeni e del progesterone.
• carenza di vitamina B6.

Terapia della sindrome premestruale

Il trattamento dei sintomi premestruali derivanti dalla sindrome premestruale prevede diversi approcci che vengono calibrano valutandone l’efficacia in corso. Tra questi vi sono:

• somministrazione di progesterone durante i 10-12 giorni premestruali. I progesteroni naturali o i loro derivati sono quelli da utilizzare, ad esempio i progesteroni micronizzati (Utrogestan 100 mg due volte al giorno) o didrogesterone (Duphastone 10 – 20 mg al giorno). I derivati del nandrolone non sono adatti poiché possono causare ritenzione salina e idrica;
• il Danazol: un androgeno attenuato, ha dimostrato di essere efficace nel trattamento dei sintomi premestruali della sindrome premestruale in uno studio controllato e randomizzato. Questo beneficio può essere dovuto alla soppressione del ciclo ovulatorio;
• la bromocriptina: una compressa da 0.25 mg al giorno durante la seconda metà del ciclo, può essere d’aiuto, soprattutto quando la mastalgia premestruale è uno dei sintomi premestruali più importanti, come dimostrato da una ricerca;
• l’acido gamma-linoleico (olio di enotera): è un integratore alimentare particolarmente utile nel trattamento della mastalgia, del gonfiore, dell’aumento di peso e dell’edema associati alla sindrome premestruale. Alla dose di 3gr al giorno altererebbe la produzione di prostaglandine e il metabolismo delle stesse. Per il controllo dei sintomi premestruali andrebbe assunto nei 10-12 giorni prima del ciclo;
• Alprazolam: è un farmaco psicoattivo della classe delle benzodiazepine. Può essere efficace nel trattamento dei sintomi premestruali della sindrome premestruale quando l’ansia è elemento caratteristico degli stessi. Agisce attraverso i recettori GABA-A. Si deve prestare particolare attenzione ai possibili effetti collaterali di astinenza e tolleranza;
• la fluoxetina (Prozac 20-40 mg al giorno) è un inibitore della ricaptazione della serotonina e può essere usata quando la depressione e l’ansia sono i sintomi premestruali più importanti della sindrome premestruale. La fluoxetina può produrre insonnia, nervosismo o nausea e altre reazioni avverse. Elevati livelli di depressione possono rendere necessario richiedere un consulto psichiatrico specializzato;
• Diuretici: eventualmente da somministrare nella seconda metà del ciclo quando l’edema è una caratteristica importante dei sintomi premestruali della sindrome premestruale;
• Vitamina B6: alla dose di 500 mg/die può essere occasionalmente efficace nel trattamento dei sintomi premestruali.

Sintomi premestruali: la mastalgia premestruale

Tra i sintomi premestruali rientra la mastalgia premestruale che, solitamente, fa parte della sindrome premestruale.

Il trattamento comprende della sintomatologia dolorosa al seno include:

• uso del reggiseno;
• limitazione dell’assunzione di sodio (sale) nel periodo premestruale o somministrazione di un leggero diuretico;
• assunzione di progesterone;
• somministrazione premestruale di bromocriptina.

Sintomi premestruali: le ulcerazioni orali e vulvari

Tra i sintomi premestruali possono comparire piccole ulcere dolorose superficiali nella bocca o, raramente, nella vulva. La comparsa non segue un andamento ciclico rigoroso.

L’eziologia di queste ulcere aftose non è chiara: si ritiene possa essere allergica o legata a un’infezione virale non rilevabile.

Il trattamento consiste nell’applicazione locale di antisettici e di lavande. Utile per ridurre questi sintomi premestruali l’assunzione di preparati multivitaminici e antiossidanti.

Si possono usare i corticosteroidi, ma non sempre si ottiene un effetto benefico.

Emicrania: il più frequente tra i sintomi premestruali

Tra i sintomi premestruali ricorrenti, si ha:

• emicrania mestruale: attacchi di emicranica che si manifestano durante il periodo delle mestruazioni. Sono localizzate in una specifica area e sono severe, normalmente accompagnate da nausea e vomito. Possono essere precedute da visione offuscata e difficoltà di espressione.

L’eziologia, come in altri casi di emicrania, è l’instabilità vascolare cerebrale, lo spasmo arterioso o la congestione cerebrale.

La tempistica mestruale non è adeguatamente spiegabile. La terapia di questi sintomi premestruali comprende:

• farmaci come Fenobarbital e clorpromazina, singolarmente o in combinazione;
• antinfiammatori non steroidei;
• ergotamina tartrato con o senza caffeina: rappresenta il trattamento di prima linea e può essere somministrato per via intramuscolare alla dose di 0.25 mg o per via o.s. alla dose di 2 – 4 mg.

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