Sifiloma: come riconoscerlo
Il sifiloma rappresenta il primo stadio della sifilide e si presenta in forma di ulcera. La sifilide affligge l’umanità da secoli e conta circa 12 milioni di nuovi casi all’anno, di cui il 10% nei Paesi sviluppati. Anche se l’ultimo stadio della malattia è sostanzialmente in calo e spesso legato alla co-presenza di infezione da HIV, la storia della malattia è pressoché invariata e, oggi, richiede nuovi approcci terapeutici.
Gli argomenti trattati sono:
- I numeri del sifiloma in Europa e Nord America
- Che cos’è il sifiloma
- Il sifiloma umano: la lesione cutanea primaria della sifilide
- La diagnosi di sifiloma primario
- I test non treponemici per la diagnosi di sifiloma
- Quali sono i sintomi della sifilide?
- Terapia del sifiloma
- Gli altri stadi della sifilide
- Chiedi all’andrologo
I numeri del sifiloma in Europa e Nord America
I casi di sifiloma, il primo stadio della malattia, sono passati nel mondo occidentale da 2.2 ogni 100.000 persone nel 1990 a 3.3 casi ogni 100.000 persone nel 2007. Questo aumento, in Europa, Stati Uniti e Canada si è verificato principalmente tra gli uomini che hanno rapporti omosessuali non protetti. L’eventuale co-presenza dell’HIV facilita l’infezione e la comparsa di sifiloma.
Che cos’è il sifiloma
Il sifiloma è la prima manifestazione della sifilide causata da un batterio: il Treponema Pallidum.
I sintomi dell’infezione da Treponema Pallidum variano a seconda del momento, del sito dell’infezione e della salute immunitaria della persona infetta. La distinzione tra stadi clinici primari, il sifiloma, secondari e terziari si basa sulla durata dell’infezione ed è funzione delle interazioni tra l’agente infettivo e l’ospite, nonché dell’impatto della risposta immunitaria sull’infezione.
Il termine “sito” indica se le lesioni sono esterne, interne o sulle mucose come la bocca.
Il Treponema Palladium è un batterio estremamente sensibile alle alte temperature. Per questo motivo le manifestazioni dell’infezione, tra cui il sifiloma, sono principalmente esterne: la temperatura interna dell’organismo è troppo alta perché vi sia una crescita batterica ottimale.
Sui tessuti esterni avviene cioè lo scontro principale tra il sistema immunitario e il batterio in rapida moltiplicazione.
In ogni caso sia durante gli stadi primario, sifiloma, che secondario dell’infezione sono presenti linfoadenopatia o splenomegalia, segno della risposta immunitaria.
La presenza di infiammazione cronica e persistente durante lo stadio terziario (granulomi) è indicativa di una risposta immunitaria insufficiente. Lo stadio terziario presenta, inoltre, caratteristiche lesioni da danno nervoso.
Il sifiloma umano: la lesione cutanea primaria della sifilide
Il sifiloma, la lesione cutanea primaria della sifilide, inizia come una piccola macula per poi allargarsi ad una papula che può avere un diametro compreso tra 0.5 e 1.0 cm, quindi progredisce fino a diventare un’ulcera rossastra accompagnata da dolore minimo o assente e infine guarisce dopo un decorso di 3-8 settimane.
Il sifiloma tipico è singolo, di forma ovale o rotonda, con bordi duri e base cartilaginea. La lesione presenta una lieve secrezione sierosa, siero chiaro, e un bordo rosso ed emorragico senza pus.
Il periodo di incubazione è di 9-90 giorni: in media dopo 21 giorni compare la lesione maggiore.
Il sifiloma è caratterizzato da linfoadenopatia locale è può provocare la balanite sifilitica di Follman.
Solo il 50% circa delle persone colpite, tuttavia, presenta il sifiloma tipico. La restante parte può presentare ulcere non indurite o lesioni che possono far pensare ad un tumore.
Le lesioni possono essere sovra-infettate in caso di gonorrea o di altre malattie sessualmente trasmissibili.
La sede tipica del sifiloma è il pene o la vagina. Il sito di infezione può, talvolta, essere difficile da individuare: per esempio nel caso del retto o della cervice uterina.
Nel 20% dei casi il sifiloma è localizzato in sede extra-genitale: capezzoli, mucosa orale e dita.
La diagnosi di sifiloma primario
I pazienti con sospetto sifiloma sono sottoposti a test non treponemici. Si tratta di esami effettuati attraverso un prelievo sieroso, tramite raschiamento del sospetto sifiloma, e indirizzati alla ricerca di un particolare antigene lipidico conseguenza della presenza del batterio e/o della sua interazione con l’organismo umano.
I test non treponemici, qualora positivi, richiedono la conferma del risultato tramite test treponemici. Questi hanno una alta specificità, ossia hanno un basso tasso di falsi positiviti, a differenza dei test non treponemici.
Ad esempio, i test non treponemici possono segnalare l’infezione da Treponema Pallidum e quindi, erroneamente, confermare l’eventuale lesione presente come sifiloma, in caso di mononucleosi.
Lo standard diagnostico è quindi: test non treponemici e, in caso di positività, test treponemici.
I test non treponemici non possono essere utilizzati da soli poiché sono correlati all’evoluzione della malattia, con o senza terapia in atto.
La diagnosi differenziale richiede un’attenta analisi della sintomatologia e si basa sulla localizzazione della lesione. Non è sempre agevole: per esempio, il sifiloma delle dita può essere confuso per disidrosi o dermatite da contatto, per carcinoma a cellule squamose o infezione da streptobacillus moniliformis.
Il sifiloma della mucosa orale può essere scambiato per linfoma tonsillare o difterite.
I test non treponemici per la diagnosi di sifiloma
I principali test non treponemici per la diagnosi di sifiloma sono il test RPR (Reagina Plasmatica Rapida) e il test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
I test non treponemici possono risultare negativi nelle fasi iniziali dell’infezione, perché diventano positivi entro 3 settimane dalla formazione del sifiloma principale. Se a questo si aggiunge che talvolta il sito di formazione del sifiloma non è agevole da controllare (l’ano, per esempio) si capisce perché solo il 30-40% dei pazienti riceve una diagnosi allo stadio iniziale.
Sebbene il sifiloma possa comparire già entro 1 settimana dall’infezione, sono necessarie 2 o 3 settimane perché le specifiche IgM, prodotte dall’organismo in risposta all’infezione, diventino rilevabili.
La microscopia in campo oscuro è, quindi, uno strumento fondamentale per la diagnosi precoce, pur richiedendo una strumentazione adeguata e specialisti qualificati.
| Test | Spiegazione | Vantaggi | Limiti |
| Microscopia in campo oscuro | Visualizzazione diretta degli spirocheti dal siero del sifiloma | Diagnosi immediata | Richiede strumentazione e specialista altamente qualificato |
| VDRL – RPR | Rilevano gli anticorpi anti-cardiolipina | Economici. Permettono di valutare l’evoluzione della malattia | Possono segnalare falsi positivi. Richiedono la conferma da test treponemici |
| Test treponemici | Rivelano gli anticorpi al T. pallidum | Alta specificità (basso numero di falsi positivi). Nella s | Costosi. Mancano di reattività nelle stadi iniziali delle sifilidi primarie |
I pazienti con test VDRL o RPR negativo ma con forte evidenza clinica di sifiloma devono ripetere il test in 15 giorni.
I pazienti con diagnosi positiva di sifiloma dovrebbero sottoporsi a test HIV.
Nei 3-6 mesi successivi, in caso di trattamento efficace della sifilide primaria, sifiloma, o secondaria, il titolo del test RPR o VDRL dovrebbe ridursi di 4 volte. I pazienti che sono stati reinfettati dalla sifilide possono registrare un calo più lento dei titoli dei test non treponemici nel corso di 3-6 mesi.
Quali sono i sintomi della sifilide?
L’infezione primaria si manifesta con la comparsa del sifiloma. Di solito la lesione è accompagna da dolore lieve o assente.
Il sifiloma può comparire sulla vulva, pene, vagina, ano, scroto e più raramente sulla mucosa orale o sulle dita.
Il sifiloma è altamente contagioso per contatto e trasmette facilmente l’infezione durante i rapporti sessuali.
Il sifiloma compare, in media, dopo 3 settimane dall’avvenuta infezione per poi recedere e scomparire in 3-6 settimane. La scomparsa del sifiloma non implica la guarigione dalla sifilide: è necessario instaurare una adeguata terapia al fine di evitare che la malattia progredisca allo stadio successivo.
Terapia del sifiloma
La terapia della sifilide è rimasta pressoché invariata negli ultimi anni ed è funzione dello stadio dell’infezione. La sifilide primaria, sifiloma, secondaria e la sifilide latente precoce vengono trattate con una singola dose di 2.4 milioni di unità di penicillina G benzatina, somministrata per via intramuscolare.
La penicillina G benzatina è attiva contro diversi batteri, tra cui: Treponema Pallidum, responsabile del sifiloma, Bacillus Anthracis, batterio anaerobico che causa l’antrace nell’uomo e Leptospira.
Il farmaco agisce bloccando il rimodellamento della parete cellulare batterica: l’entrata non più controllata dei liquidi nella cellula batterica (per la mancanza della parete cellulare) ne determina lo scoppio e la morte. Il fenomeno prende il nome di lisi osmotica.
Per la sifilide latente tardiva, la sifilide terziaria o se la durata dell’infezione è incerta, è consigliato un regime di trattamento prolungato di una iniezione intramuscolo di 2.4 milioni di unità di penicillina G benzatina a settimana per tre settimane.
La neurosifilide richiede una terapia endovenosa di 3-4 milioni di unità di penicillina G, ogni 4 ore per 10-14 giorni.
Nei pazienti allergici alla penicillina, il trattamento del sifiloma prevede:
- Doxiciclina: 100 mg assunti oralmente per 2 volte al giorno per 14 giorni;
- Tetraciclina: 500 mg assunti oralmente per 4 volte al giorno per 14 giorni;
- Ceftriaxone: 1000 mg via intramuscolo per 1 volta al giorno per 10-14 giorni.
Gli altri stadi della sifilide
Una volta scomparso il sifiloma, in genere dopo 3-6 settimane, e in assenza di terapia medica adeguata, l’infezione avanza al secondo stadio e quindi al terzo.
Il secondo stadio della sifilide è caratterizzato dalla comparsa di eruzioni cutanee rossastre in più punti del corpo, tipicamente lungo il torace, i palmi delle mani e dei piedi.
Le eruzioni cutanee possono far pensare ad altre patologie e, in questo senso, rendono la sifilide una malattia subdola poiché l’errore diagnostico e la conseguente mancanza di terapia fanno evolvere la malattia al terzo stadio, potenzialmente fatale.
Altri sintomi associati al secondo stadio sono:
- mialgia;
- stanchezza;
- faringite – laringite;
- linfonodi ingrossati;
- febbre.
Il terzo stadio, definito anche stadio latente per l’assenza di manifestazioni visibili come, per esempio, il sifiloma è caratterizzato dal danneggiamento degli organi interni, soprattutto:
- occhi, la sifilide al terzo stadio può portare a cecità graduale;
- sistema nervoso centrale e periferico;
- cuore;
- fegato;
- ossa, causando artrite infettiva acuta.
Il terzo stadio porta a demenza, difficoltà di coordinazione e di movimento con paralisi fino, nei casi più gravi, all’evento estremo.
Una menzione a parte merita il danno neurologico che può essere conseguenza già del secondo stadio della sifilide e che talvolta insorge già dopo 5 anni dall’infezione. La sifilide neurale non è invece associata alla comparsa del sifiloma.
La sifilide neurale dà luogo a meningite con gravi conseguenze sul sistema nervoso centrale.
