Vulvodinia e Neuropatia del pudendo

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Ginecologa di libera professione a Lugano, Ginevra, Zurigo.

Vulvodinia cos’è:

La vulvodinia è un dolore cronico della vulva che spesso non ha una causa identificabile come un’infezione o un’infiammazione e che dura da almeno tre mesi. Il dolore, il bruciore o l’irritazione causati dalla vulvodinia possono essere così intensi da incidere sulla qualità della vita della donna: nei casi più acuti la paziente non può sedersi e non riesce ad avere rapporti sessuali. La condizione può durare da mesi ad anni.

Tipi di vulvodinia:

il dolore derivante dalla vulvodinia può essere percepito in diverse zone: la vulva in generale o gli organi genitali femminili esterni che includono le labbra, il clitoride e l’apertura vaginale.

Vulvodinia generalizzata:

Il dolore riguarda l’intera vulva, si sviluppa senza uno stimolo e si manifesta con un dolore costante. I rapporti sessuali e stare seduti per molte ore esacerbano i sintomi dolorosi

Vulvodinia localizzata: è la forma più comune, il dolore (spesso bruciore) si manifesta in un solo punto. Se il dolore è nel vestibolo, si parla di vestibulodinia: nei casi più acuti la donna non può avere rapporti sessuali, inserire il tampone, indossare pantaloni aderenti, stare seduta troppo a lungo e anche l’esame ginecologico può risultare molto doloroso.

Esiste una forma meno comune di vulvodinia localizzata, conosciuta come clitorodinia che colpisce il clitoride ed è molto dolorosa.

La neuropatia del pudendo cos’è:

La neuropatia del pudendo, conosciuta anche come nevralgia del pudendo o sindrome di Alcock nasce a causa di un’infiammazione, uno stiramento, un intrappolamento o una lesione del nervo del pudendo. E’ una sindrome rara e molto dolorosa.

Il nervo del pudendo ha origine nella parte posteriore del bacino per arrivare attraverso il canale di Alcock fino al perineo e quindi alla base del pene o della vagina dove si dirama in altri nervi. Il nervo pudendo trasporta gli impulsi motori e sensoriali provenienti dai segmenti sacrali S2, S3 e S4.

La figura sottostante illustra le zone interessate dal pudendo.

Come si vede il nervo del pudendo, le cui terminazioni si biforcano a destra e a sinistra, interessa una vasta area delle pelvi (le aree colorate nella parte sinistra dell’immagine) e le manifestazioni dolorose legate alla neuropatia del pudendo possono interessare: il clitoride, l’uretra, il vestibolo, le labbra, fino ad arrivare all’ano (visibili nella parte destra). Il dolore si irradia quindi in tutta l’area della vulva o in alcune di queste (le aree colorate).

Vulvodinia e neuropatia del pudendo: esiste una correlazione?

La risposta non è univoca o meglio in molti casi ma non in tutti. Infatti a differenza dei casi in cui il dolore è legato a cause quali infezioni (come candidosi o herpes) o a determinate condizioni della pelle (dermatosi) e occasionalmente condizioni precancerose o maligne, nella vulvodinia non ci sono lesioni visibili che spiegano il dolore.

Infatti la definizione adotta dalla comunità scientifica nel 2015 per identificare i casi di vulvodinia è: “dolore vulvare di almeno 3 mesi di durata, senza una chiara causa identificabile, che può avere potenziali fattori associati” (Bornstein J 2015). Il dolore neuropatico derivante da un danno nervoso non può mai essere escluso, numerosi sono i casi in cui la causa della vulvodinia è la neuropatia del pudendo.

La maggior parte dei medici, ginecologi esclusi, non hanno mai sentito parlare di vulvodinia, c’è una mancanza di conoscenza nella comunità scientifica. Di conseguenza, alcuni professionisti possono non adottare un approccio medico e multidisciplinare integrato e appropriato. La vulvodinia attraversa diversi campi della medicina: ginecologia, urologia, gastroenterologia, neurofisiologia, reumatologia, immunologia, patologia e psicologia.

La situazione più frequente è quella dello specialista che diagnostica ciò che conosce meglio e utilizza i trattamenti a lui più familiari. Questo esempio chiarisce esattamente cosa può accadere: prendiamo un caso di cistite interstiziale; l’urologo si concentra sui sintomi urinari di urgenza e frequenza mentre il neurologo è propenso a indagare su un danno nervoso. Quando la vulvodinia è legata alla neuropatia del pudendo è necessario un approccio multidisciplinare: il trattamento e la cura rientrano negli ambiti della ginecologia, dell’urologia, della neurologia e della psicologia.

Vulvodinia e neuropatia del pudendo: i sintomi

I sintomi possono manifestarsi per molte ore durante la giornata e durare per molti mesi e anni così come svilupparsi gradualmente o improvvisamente.

Gli studi medici riportano questi sintomi:

dolore acuto o bruciante a livello vulvare (diffuso o localizzato);
maggiore sensibilità e dolorabilità al tatto, anche solo un tocco leggero o una visita ginecologia risulta impossibile;
intorpidimento o sensazione di spilli e aghi;
dolore diffuso dal perineo alla zona anale;
sensazione di gonfiore vaginale;
necessità impellente di urinare e di urinare spesso;
bruciore e dolore o impossibilità di avere rapporti sessuali,
difficoltà di raggiungere l’orgasmo;
dolore alle labbra o alla vulva;
minzione dolorosa;
difficoltà a stare seduti;
impossibilità di indossare indumenti stretti;
dolore al vestibolo (vestibolite) o dolore al clitoride (clitorodinia);

Inoltre:

Difficoltà nella minzione/defecazione: I pazienti possono sperimentare esitazione urinaria. Il disagio dopo aver svuotato la vescica non è raro. I pazienti possono sentire di doversi “sforzare” svuotare l’intestino e possono provare dolore o disagio dopo lo svuotamento. Anche la stitichezza è comune tra i pazienti con nevralgia del pudendo. Nei casi più gravi, può risultare un’incontinenza urinaria e/o fecale completa o parziale.

Non è rara la sensazione dei pazienti di aver un oggetto estraneo all’interno della vagina o del retto.

I sintomi possono diminuire quando si sta in piedi o sdraiati. Il dolore provato può essere nella zona clitoridea o peniena, nel retto e nella zona intermedia (perineo). Può verificarsi su entrambi i lati (bilaterale) o su un solo lato (unilaterale).

la diagnosi della vulvodinia da neuropatia del pudendo

Il medico specialista dopo l’anamnesi e la visita ginecologica indica generalmente due esami:

elettromiografia: l’esame diagnostico più sicuro per avere una risposta certa;
Potenziali evocati: valutano le risposte del sistema nervoso e riscontrano se ci sono delle anomalie.

Neuropatia del pudendo e vulvodinia: le cause

Il nervo pudendo è anatomicamente vulnerabile alla compressione e all’intrappolamento lungo il suo percorso. I pazienti con predisposizioni anatomiche (cioè canali più piccoli – Alcock, uno spazio stretto tra i legamenti, ecc.) o anomalie biomeccaniche sono più suscettibili alle lesioni da compressione. I pazienti possono avere una compressione silenziosa o asintomatica per un lungo periodo di tempo. Poi, un fattore esacerbante e infiammante come un intervento chirurgico, un ematoma, il ciclismo, un lavoro sedentario su sedute scomode, lo stress, la tensione, l’equitazione, ecc. causa l’intrappolamento, da cui la disfunzione nervosa e sintomi.
Fattori di tipo sacrale o radicolare che causano compressione o infiammazione del nervo a livello sacrale o delle radici nervose. Possibili esempi sono i tumori benigni o maligni e i traumi nella zona dovute a cadute (in particolare quando si cade sul coccige).
Il nervo pudendo è anche vulnerabile alle lesioni da tensione. Molti fattori possono tendere eccessivamente il nervo, facendolo allungare oltre i suoi limiti normali e provocando un’infiammazione neurale. I possibili fattori includono il parto vaginale, la stitichezza con sforzi ripetitivi per defecare e lo squat con pesi pesanti. Anche la disfunzione del pavimento pelvico, il prolasso genitale e la cosiddetta sindrome del perineo discendente possono contribuire alla lesione della tensione nervosa.
Neuropatia diabetica.
Ispessimento dei legamenti intorno al nervo pudendo.
Formazioni ossee che spingono contro il nervo pudendo.
Infezioni vaginali passate.
Cambiamenti ormonali.

Il trattamento e la cura della vulvodinia da neuropatia del pudendo

Per curare la vulvodinia da neuropatia del pudendo è necessario un approccio che non sia solo farmacologico.

In ambito medico: i farmaci analgesici, compresi i narcotici, hanno dimostrato una efficacia limitata per contrastare il dolore neuropatico (il dolore che deriva da un nervo). Per questo motivo si ricorre ai modulatori del dolore come gli antidepressivi triciclici e i neurolettici: questi hanno dimostrato un’efficacia variabile.

Il medico specialista può optare anche per infiltrazioni locali con una combinazione di anestetico locale (Lidocaina) combinato con uno steroide (Triamcinolone o Solu-Medrol che sono potenti antinfiammatori). Nei casi più acuti possono essere necessarie più infiltrazioni per ottenere un miglioramento. Le percentuali di successo e quindi di una completa guarigione, utilizzando solo questo approccio variano molto: tra il 15 e il 60%.

Stile di vita: la casistica dimostra che determinate attività peggiorano la sintomatologia e impediscono la guarigione. E’ fondamentale evitare di svolgere attività come la corsa, la bicicletta e in generale tutte quelle che comportano un movimento continuo e intenso delle gambe o una compressione delle pelvi.

La seduta: bisogna evitare di stare seduti molte ore al giorno ed utilizzare sempre la “ciambella da seduta” che evita di comprimere le terminazioni nervose perineali.

La stipsi comporta una maggiore pressione interna e a carico delle pelvi favorendo l’infiammazione dei nervi: la paziente deve mantenere le feci morbide con una alimentazione o farmaci adeguati ed evitare di ponzare.

Fisioterapia: le disfunzioni muscoloscheletriche possono causare nevralgia del pudendo e altre sindromi pelviche dolorose. La fisioterapia è un metodo efficace per ridurre al minimo o eliminare gli altri fattori che possono peggiorare la nevralgia del pudendo (muscoli del pavimento pelvico tesi, punti trigger, ecc.). Gli esercizi di kegel dovrebbero essere evitati fino a quando il fisioterapista non individua l’esatta causa della neuropatia del pudendo. Il programma di fisioterapia dovrebbe includere anche la mobilizzazione del tessuto connettivo, la mobilizzazione neurale e una serie di esercizi a casa per rilassare il pavimento pelvico. E’ importante che il fisioterapista sia formato specificamente sul trattare la neuropatia del pudendo: se ci si affida ad una persona non specializzata è alto il rischio di peggiorare la neuropatia e la conseguente vulvodinia.

Chirurgia: esistono tre tecniche chirurgiche principali attualmente disponibili in tutto il mondo per la decompressione del nervo (l’approccio transperineale, l’approccio transgluteo e l’approccio trans-ischio-rettale). La metodologia dell’intervento è simile ad altre procedure di decompressione nervosa eseguite per gli intrappolamenti nervosi in altre regioni del corpo (come quella de tunnel carpale per la mano). A seconda dell’area di intrappolamento si sceglie una tecnica chirurgica.

Stimolazione del nervo: un piccolo dispositivo viene impiantato chirurgicamente sotto la pelle per fornire lievi impulsi elettrici al nervo e interrompere i segnali di dolore inviati al cervello: tuttavia questo trattamento ha mostrato buoni risultati solo nel breve termine.

Conclusioni

La gestione della vulvodinia dovrebbe seguire i principi della gestione del dolore cronico. (Mandal D et al 2010). Questo include un’anamnesi dettagliata del dolore. L’uso di una scala del dolore e di un diario può essere utile per valutare il grado di dolore e la sua evoluzione. Può essere necessario un approccio multidisciplinare con il coinvolgimento di fisioterapisti, psicologi, ginecologi e medici specialisti nella terapia del dolore.

Chi soffre di vulvodinia, spontanea o provocata dal tatto, di solito ha una disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico. Gli esercizi di rilassamento pelvico, il massaggio interno ed esterno dei tessuti molli, la pressione dei punti trigger, il biofeedback e uso di dilatatori vaginali possono ridurre molto il dolore. È fondamentale trovare un fisioterapista che sia esperto nel trattare la vulvodinia e la neuropatia del pudendo.

È altamente consigliata un’adeguata idratazione della vulva (crema idratante agli estrogeni, lubrificante per i rapporti sessuali, quando sono possibili).

Le iniezioni di tossina botulinica sono state usate e uno studio recente suggerisce che dosi più elevate di quelle usate in precedenza possono essere efficaci. (Petersen CD et al 2009, Pelletier F. et al 2011).

La rimozione chirurgica del tessuto intorno all’apertura della vagina (vestibulectomia) allo stato attuale non è consigliata.

Autore:
Dott. Diego Riva
Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Urologia

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