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Il dolore perineale: sintomi, cause e cura.
Con dolore perineale si intende un dolore, tipicamente cronico, in zona genitale e difficile da trattare. Il dolore perineale è una patologia diffusa: circa il 10% delle visite ginecologiche sono imputabili ai sintomi associati. Molto spesso il dolore perineale si irradia in zona lombare, ai genitali, ai nervi inguinali e al coccige.
In questo articolo parliamo di dolore perineale femminile e in particolare di:
- Cos’è il perineo femminile e a cosa serve
- Anatomia del perineo femminile
- Il dolore perineale
- Le cause di dolore perineale
- Ascessi e perineo femminile infiammato
- I sintomi del dolore perineale
- Come curare il dolore perineale
- Dolore perineale e vulvodinia: terapia
- Perineo femminile infiammato e dieta per la vulvodinia
- La nevralgia del pudendo e il dolore perineale
- CHIEDI AL GINECOLOGO
Cos’è il perineo femminile e a cosa serve
Il perineo è quella regione del corpo situata nella parte inferiore del bacino. La sua anatomia è oltremodo complessa.
Nello specifico l’area perineale occupa uno spazio compreso tra sacro-coccige-ischi-pube, ed è composta da legamenti, tessuto connettivo e muscolari, disposti su tre piani sovrapposti.
La zona perineale presenta una forma romboidale: sostiene, avvolgendoli, gli organi interni, quali vescica, uretra, utero, retto e vagina.
Il perineo svolge diverse fondamentali funzioni, in particolare:
- protezione e sostegno degli organi interni. I muscoli della zona perineale possono contrarsi in maniera volontaria, offrendo un appoggio solido agli organi pelvici. Disfunzioni del pavimento pelvico, ossia disfunzioni legate ai muscoli della zona perineale, sono associate a intenso dolore perineale;
- continenza urinaria e fecale. I muscoli perineali regolano la minzione, contraendosi e rilassandosi. Sempre i muscoli perineali regolano l’apertura e la chiusura degli sfinteri, collaborando per una buona continenza fecale;
- sessualità. L’area perineale si ritiene essere una zona erogena in grado di favorire il raggiungimento dell’orgasmo grazie al controllo della contrazione volontaria della vagina. Il dolore perineale può compromettere la vita sessuale della donna;
- gravidanza e parto. La zona perineale è di estrema importanza sia durante la gestazione che nel corso del parto, sostenendo, nel primo caso il peso del feto, nel secondo assecondando la fuoriuscita del nascituro. Un perineo femminile infiammato è una condizione frequente post partum causa lacerazioni o episiotomia;
- mantenimento di una corretta postura e deambulazione.
Anatomia del perineo femminile
Nell’immagine sotto sono illustrati i muscoli del perineo femminile in vista assiale.
lig.= legamento, m. = muscolo.
Il perineo si divide nel triangolo urogenitale anteriore, nel triangolo urogenitale posteriore e nel il triangolo anale triangolo anale posteriore. I muscoli della tasca perineale superficiale sono mostrati sul lato sinistro del triangolo urogenitale. Sul lato destro del triangolo urogenitale, i muscoli che sovrastano il crociato clitorideo e il bulbo vestibolare sono stati rimossi per mostrare i tessuti sottostanti. La membrana perineale è profonda fino alla tasca perineale superficiale. I muscoli levatori anali e del coccige formano il pavimento muscolare del bacino.
Il perineo femminile, come abbiamo detto è una struttura a forma di diamante che si colloca sotto le pelvi.
Ci sono pochi articoli in letteratura che descrivono l’intricato imaging anatomico del perineo femminile. Infatti la maggior parte delle pubblicazioni si è focalizzata sulle strutture di supporto del perineo che, se compromesse, determinano incontinenza e prolasso degli organi pelvici.
Tuttavia esistono una varietà di patologie che riguardano il perineo femminile nelle donne adulte.
Queste includono condizioni infiammatorie, infettive, traumatiche, neoplasie: patologie che sorgono principalmente nel perineo o che coinvolgono secondariamente il perineo per diretta estensione attraverso il diaframma pelvico. Raramente si incontrano metastasi a distanza. Molti di questi processi patologici sono ipotizzati clinicamente sulla base della sintomatologia e accertati con le tecniche di imaging.
Il radiologo spesso ha una scarsa familiarità con l’anatomia del perineo e ciò determina una difficoltà di diagnosi. La conoscenza dell’anatomia sia del triangolo urogenitale anteriore che di quello posteriore e del triangolo anale serve non solo come base per un’accurata localizzazione della dolore / infiammazione / malattia per quanto riguarda il sito di origine, ma permette anche di stabilire l’estensione della patologia con maggiore sicurezza.
Struttura del perineo femminile
Il pavimento pelvico è una struttura complessa di muscoli, legamenti e fasce con molteplici funzioni. Anche se spesso considerato come un singolo strato muscolare, il pavimento pelvico è composto da strati che comprendono la fascia endopelvica, il diaframma pelvico muscolare, la membrana perineale e la tasca perineale superficiale.
Il perineo femminile è delimitato posteriormente dal coccige, anteriormente dalla sinfisi pubica, anteriormente e lateralmente dai rami ischiopubici e dalla tuberosità ischiatica, e posterolateralmente dai legamenti sacro tuberosi (fig. sopra). Una linea immaginaria (interstiziale) tra i rami ischiopubici rami ischiopubici divide il perineo nel triangolo triangolo urogenitale anteriore e nel triangolo anale posteriore.
Vista sagittale del perineo femminile:
il triangolo urogenitale è rivolto anteriormente e verso il basso e il triangolo anale triangolo anale è rivolto posteriormente e verso l’alto.
Il perineo contiene i due terzi distali dell’uretra, la vagina distale a livello dell’introito e il canale anale.
Il triangolo urogenitale anteriore è formato dalla membrana perineale e dalla tasca perineale superficiale e degrada verso il basso dalla sinfisi pubica.
I tessuti molli della fossa ischiorettale del triangolo anale posteriore si estendono anteriormente nel recesso anteriore (riquadro nell’immagine).
I muscoli dei levatori anale formano un’imbragatura a forma di imbuto che si estende dalla sinfisi pubica al coccige.
Illustrazione frontale dei muscoli del perineo femminile a livello della vagina e del contenuto della tasca perineale.
I muscoli dell’elevatore dell’ano e la membrana perineale forniscono supporto al terzo inferiore della vagina e all’uretra. In questa immagine si può notare che la rientranza anteriore della fossa ischiorettale è contigua al triangolo anale.
- = muscolo.
Il dolore perineale
Il dolore perineale è un disturbo a carico dei genitali, del pavimento pelvico e del basso addome, che può insorgere sia a causa di un mal funzionamento dei muscoli perineali, dei tendini perineali o degli organi contenuti nelle pelvi.
Spesso non è facile risalire all’origine del dolore perineale, e la diagnosi corretta può arrivare dopo lunghi periodi di terapie inadatte.
Il dolore al perineo racchiude un problema sia sistemico che locale.
Sono svariate le tipologie di dolore perineale esistenti, così come è diversa l’intensità di dolore al perineo. Si va da un leggero fastidio sino ad arrivare a dolori intollerabili. In tali ultimi casi il dolore perineale rappresenta un disturbo invalidante con importanti ricadute anche nella sfera psichica della paziente.
Un dolore perineale associato, quindi, ad un perineo femminile infiammato genera stress, ansia e depressione. Tali stati emotivi a loro volta, amplificano la percezione del dolore perineale, in una sorta di circolo vizioso.
Le cause di dolore perineale
Si parla di dolore perineale quando questo dura da almeno 6 mesi. Ha quindi una componente di cronicità. Le cause del dolore perineale sono molteplici: molto spesso coesistono due o più patologie. Tra queste, le più frequenti sono:
- ginecologiche (es. vulvo-vaginiti);
- anorettali (es. emorroidi);
- neuropatie periferiche (neuropatia del pudendo, patologia del midollo sacrale spinale);
- gastrointestinali (come la sindrome del colon irritabile);
- urologiche (es. cistiti);
- ascessi e infezioni che comportano un perineo femminile gonfio;
- endometriosi;
- vulvodinia;
- prolasso degli organi pelvici e disfunzione del pavimento pelvico.
Ascessi e perineo femminile infiammato
Il dolore perineale può essere causato da un ascesso.
Generalmente l’infiammazione del perineo dovuta ad ascesso, soprattutto dove la causa è tardivamente trattata, ha andamento crescente. Si tratta di tasche contenenti pus, conseguenza di una infezione batterica. In caso di ascesso perineale la terapia è antibiotica e, oltre al dolore, anatomicamente, avremo un perineo femminile gonfio.
Pertanto in caso di perineo infiammato e di dolore perineale dovuto ad ascesso è bene intervenire in maniera tempestiva per evitare gravi complicanze, programmando una visita ginecologica.
I sintomi del dolore perineale
Il disturbo varia in funzione della causa o delle cause scatenanti. Il primo sintomo, chiaramente, è il dolore che può essere continuo o intermittente, crampiforme o sordo. A questo si possono associare:
- dolore durante la minzione;
- dolore nel mantenere la posizione seduta in particolare quando la causa è imputabile alla nevralgia del pudendo;
- dolore genitale;
- rapporti sessuali dolorosi;
- calo della libido;
- depressione, ansia, calo autostima.
Come curare il dolore perineale
Nei casi di perineo infiammato e di dolore perineale è importante un approccio multidisciplinare. Le figure che vengono coinvolte nell’individuazione della terapia più adatta sono quelle del ginecologo, del fisioterapista, dell’urologo, del gastroenterologo e del chirurgo.
L’approccio farmacologico è quello di prima linea: antinfiammatori non steroidei, ormoni e farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, sono normalmente sufficienti per risolvere un problema di perineo infiammato e di dolore perineale.
Se questi non fossero sufficienti si può ricorrere, in funzione della causa a: chirurgia, in caso di intrappolamento del nervo del pudendo, e di endometriosi.
Ai due approcci precedenti sono solitamente associati, per risolvere i disturbi legati al perineo infiammato e al dolore perineale:
- percorsi di fisioterapia;
- massaggi:
- esercizi di Kegel;
- yoga, utile per l’assunzione di una postura corretta.
Dolore perineale e vulvodinia: terapia
La vulvodinia, che come visto può essere all’origine del dolore perineale e quindi di un perineo infiammato, è una sindrome complessa di difficile diagnosi. Si presenta soprattutto in età fertile, pur potendo colpire donne di qualsiasi età. Si parla di:
- vulvodinia spontanea, quando il dolore perineale è avvertito in assenza di un fattore scatenante;
- vulvodinia provocata, quando il dolore perineale è successivo ad un evento scatenante, come per esempio la penetrazione in un rapporto sessuale.
Le cause del disturbo sono molteplici: infezioni batteriche, neuropatie, chirurgia ginecologica, traumi o alterazioni genetiche. Pertanto il trattamento del dolore perineale associalto non può che partire da un approccio personalizzato e collegato alla sintomatologia.
Per quanto concerne la terapia farmacologica questa consiste in antinfiammatori e anestetici locali in pomata, antibiotici in caso di infezione batterica. A questi si associa spesso la riabilitazione del pavimento pelvico.
Infine gli specialisti ginecologi raccomandano accorgimenti comportamentali in grado di ridurre il rischio di innescare lo stimolo doloroso, il dolore perineale. Quali:
- biancheria in cotone ed indumenti comodi;
- pochi lavaggi giornalieri delle parti intime;
- detergenti intimi rispettosi del pH vaginale;
- non eccedere con le lavande vaginali;
- utilizzare assorbenti esterni piuttosto che interni;
- evitare pratiche sportive che comportano un eccessivo sfregamento e frizione sulla regione vulvare, come la bicicletta.
Perineo femminile infiammato e dieta per la vulvodinia
Anche se allo stato attuale non esiste una dieta specifica per curare la vulvodinia, è comunque possibile seguire un regime alimentare basato su alimenti antinfiammatori ed antiossidanti in grado di prestare supporto ad una eventuale terapia farmacologica.
Innanzi tutto è bene sapere cosa non mangiare nei casi di perineo femminile infiammato e di vulvodinia:
- insaccati essiccati o affumicati;
- alimenti ricchi in sale, come i capperi o le acciughe sotto sale;
- il consumo di carne rossa dovrebbe essere limitato a 1 volta a settimana;
- dolciumi e prodotti da fast food;
- latte e derivati;
- lieviti;
- bevande zuccherate e alcolici;
- caffè;
- cioccolato.
Per esclusione tra i cibi che invece vanno preferiti nei casi di dolore pelvico da vulvodinia troviamo:
- tè verde, ricco di antiossidanti;
- frutta e in particolare, se di stagione, uva nera, mirtilli, more, pompelmo, fragole, arance;
- verdure e in particolare: cavolo verde, spinaci, barbabietola, cavoli di bruxelles, crucifere in generale;
- cibi ricchi di acidi grassi essenziali, Omega 3, come salmone, pesce azzurro, olio di fegato di merluzzo, crostacei e molluschi, alghe, frutta secca;
- carboidrati integrali.
E’ fondamentale impostare una dieta che faciliti il transito intestinale. Infatti la stitichezza crea un’ulteriore pressione sul pavimento pelvico aumentando la tensione delle fasce nervose con conseguente incremento del dolore perineale.
La nevralgia del pudendo e il dolore perineale
La nevralgia del pudendo è una patologia neurologica a carico del nervo del pudendo che comporta un dolore perineale cronico.
Generalmente la nevralgia del pudendo colpisce indifferentemente uomini e donne, con una prevalenza per il genere femminile, sopra i 50 anni. Si manifesta attraverso l’insorgenza di un dolore perineale di intensità. Dolore che tende ad aumentare quando il paziente è seduto o indossa abiti aderenti, e a scomparire quando lo stesso si trova in posizione supina.
All’origine della malattia spesso c’è un evento traumatico che porta alla compressione del nervo del pudendo da parte dei tessuti circostanti. Si parla, infatti, di intrappolamento del nervo del pudendo.
Lo strumento diagnostico consiste nello studio neurofisiologico pelvi-perineale. Si tratta di un esame che permette di ottenere una mappa neurologica dell’area perineale e pelvica. In questa maniera si può individuare l’eventuale lesione del nervo e quindi la causa del disturbo.
La cura per la nevralgia del pudendo è sia di tipo farmacologico, con iniezioni di botulino, sia fisioterapico. Il trattamento ideale spesso deriva dalla combinazione tra trattamento farmacologico e riabilitazione dei muscoli perineali, mediante la manipolazione, l’elettro stimolazione ed esercizi per muscoli e nervi pelvici.
Per quanto concerne la terapia farmacologica, lo specialista può prescrivere dei farmaci antinfiammatori e anestetici, anche se questi non risolvono la patologia ma agiscono solo in maniera temporanea alleviando la dolorosa sintomatologia.
