Il carcinoma prostatico: il ruolo del PSA, epidemiologia e prevenzione
In Italia e in Europa, fino alla fine degli anni ’80, il carcinoma della prostata (Pca) veniva scoperto essenzialmente sulla base dell’esame obiettivo (cioè con l’esplorazione rettale – ER).
Alcuni casi avanzati venivano diagnosticati per la presenza di dolori ossei intensi dovuti ad una localizzazione metastatica.
In genere, si scoprivano casi localizzati o localmente avanzati quando si avvertiva una qualche irregolarità alla ER e si faceva una biopsia mirata per avere la diagnosi istologica (ovviamente necessaria per qualunque decisione terapeutica). Alla metà degli anni ’90 circa venne introdotto il Test del PSA , che diventò un marker (anzi il marker) per una diagnosi precoce. Tutto questo era avvenuto anni prima negli USA. Tutta questa storia rivela una chiara forzatura, come vedremo dopo.
Il PSA (una glico-proteina prodotta dalla ghiandola prostatica) venne scoperto da un immuno-patologo americano (Richard Ablin) all’inizio degli anni ’70: si tratta di una molecola che viene prodotta dalla ghiandola prostatica e messa in circolo (soprattutto quando la prostata è malata).
Prostata sana
Più la prostata è sana, più il livello di PSA nel sangue è basso. Ablin cercava una molecola che fosse specifica di Pca; trovò invece una molecola specifica della ghiandola prostatica, non di Pca.
Il PSA non è specifico di tumore prostatico, ma può aumentare in caso di Ipertrofia prostatica benigna (IPB) e/o di Prostatite. Per una serie di circostanze piuttosto opache, nonostante molte resistenze, fu approvato come marker per una diagnosi precoce di Pca dalla FDA americana (potente organo di controllo sanitario negli USA), agli inizi dei ’90. Cioè il dosaggio del PSA entrò prepotentemente nell’uso comune, in America ( già a partire dagli ’80 questo esame si era diffuso) e questo determinò la scoperta di un elevato numero di tumori. Il valore fra normale e patologico fu stabilito a 4 ng/ml, anche qui con una certa forzatura.
L’indicazione di un cut off di 4 ng/ml, tradizionalmente seguita dall’inizio degli anni ’90 e proposta dal gruppo di Catalona , ha contribuito all’ elevato numero di biopsie inutili che venivano effettuate, soprattutto in presenza di una Ecografia trans rettale e di una ER (esplorazione rettale) negative, come spesso succede. E questo particolarmente nelle prostate voluminose, da IPB, nelle quali il valore di PSA elevato era dovuto all’adenoma .
Inoltre fu osservato che comunque un considerevole numero di Pca sfuggivano all’identificazione e il cut off fu abbassato a 2.5 ng/ml dallo stesso gruppo qualche anno più tardi (in qs modo si recuperava circa il 22% dei Pca). Quindi possiamo senz’altro dire che, anche in uomini con PSA al di sotto di 4 ng/m,l si ha un non trascurabile numero di tumori (cioè vi sono non pochi falsi negativi, cioè pazienti con esame normale, ma con malattia). Si può dire quindi che il Test del PSA non è adatto come screening per la diagnosi di Pca, anche se è entrato nell’uso comune.
Nell’America del Nord ci fu dunque un enorme aumento nella diagnosi (e nel trattamento) del Pca : infatti fu biopsiato un grande numero di individui che avevano un PSA al di sopra del valore considerato normale (4 ng/ml). Il che portò alla scoperta di un gran numero di tumori (che furono operati). Salvo scoprire negli anni successivi (sulla base di alcuni lavori scientifici randomizzati) che molti di questi Pca (soprattutto quelli cosiddetti a basso rischio) erano indolenti, cioè destinati a non diffondersi.
In più, in circa i 2/3 degli uomini con PSA superiore a 4 ng/ml si ottenevano biopsie negative (cioè si avevano dei falsi positivi). Si dice Falso positivo per indicare un test che risulta patologico, in assenza di malattia dimostrabile.
PSA e dati
Attualmente negli USA si diagnosticano circa 160 casi di Pca/100.000 uomini per anno, con una mortalità (determinata in qs ultimi anni) di 25 uomini/100.000 per anno.
Questa tendenza si è poi spostata in Europa, dalla metà dei ’90 circa. Lo schema è il seguente: Test del PSA, biopsie prostatiche negli uomini con PSA aumentato, gran numero di falsi positivi, come abbiamo già detto (cioè uomini con biopsie negative- ricordo che questo tipo di biopsie può dare delle complicazioni) , grande numero di tumori diagnosticati, grande numero di interventi di Prostatectomia Radicale, non raramente con gravi complicanze quali impotenza e incontinenza . E poi si scopre che buona parte di questi interventi non era necessaria (cioè vi era stato un over-treatment, infatti molti Pca cosiddetti a basso rischio hanno un decorso lentissimo). Per Pca a basso rischio si intendono quelli che non sono avvertiti all’ER (o dubbi), con un PSA inferiore a 10 ng/ml e con una bassa malignità all’esame istologico della biopsia.
Per scoprire tutto questo ci sono voluti degli anni, lavori scientifici randomizzati e un grande Screening Europeo basato sul PSA ( ma di questo accenneremo in seguito).
Si è cercato di ovviare a questo problema, ponendo in Sorveglianza Attiva i pazienti con Pca a basso rischio . Cioè esistono dei Protocolli presso i maggiori Centri di Urologia Europei e Nord-americani, in cui questi pazienti non vengono trattati, ma sottoposti ad un monitoraggio con delle tabelle prestabilite, in modo da intervenire se e quando il tumore dovesse progredire. E si è anche cercato di stressare il concetto di smettere di cercare questo tipo di tumore, oltre i 75 anni o quando vi sono condizioni patologiche che riducano l’aspettativa di vita.
Il PSA tuttavia conserva la sua importanza in alcune situazioni, come per esempio nel follow up dei pazienti operati o radiotrattati per scoprire eventuali recidive di malattia.
E anche per darci l’idea del rischio di sviluppare un Pca negli anni futuri (questo soprattutto nei pazienti giovani).
A questo proposito ricordiamo che un PSA inferiore a 1 ng/ml entro i 60 anni, si accompagna in genere ad un rischio molto basso di sviluppare un tumore nei 20 -30 anni successivi.
Bisogna anche dire che il tumore della prostata rimane un problema importante nei paesi civilizzati, a causa dell’allungarsi della vita media. Dobbiamo aggiungere che esiste un certo numero di Pca che hanno delle caratteristiche di forte aggressività. Possiamo affermare che questo tipo di tumore va cercato, perché potenzialmente pericoloso, soprattutto fra i 55 e i 70 anni all’incirca.
La prevenzione
Chiudiamo questa parte, dando alcuni cenni di prevenzione: no grassi nella dieta, tutti i tipi di vegetali (in particolare i pomodori ), sì al Tè verde. Vi sono studi epidemiologici che mostrano come in paesi ad elevato consumo di Tè verde, l’incidenza di questo tumore è ridotta in maniera satisticamente significativa. Infine, utile la ricerca di una diagnosi precoce nei casi in cui il rischio di avere questo tipo di tumore è chiaramente aumentato: negli uomini di razza nera e nei familiari di pazienti con Pca.Aumentano il rischio la razza (nera vs caucasica) , la familiarità, l’obesità, il diabete e la sindrome metabolica, la PSA velocity, cioè la velocità con cui il PSA aumenta (se aumenta) di anno in anno. Anche prostate piccole , con PSA elevato rappresentano una situazione a rischio . E’ ovvio che associando l’ER (esplorazione rettale) al test la performance del test aumenta..
Il PSA libero e il rapporto PSA libero/totale (ratio lib/tot) – di cui si parla molto – non sembrano in grado da soli, di dare indicazioni precise. Si ritiene che il rapporto debba essere almeno superiore al 20%, nei casi in cui non ci sarebbe un Pca e questo mi sento di sottoscriverlo, in base alla mia esperienza.
Mentre una ratio bassa depone per un Pca (però vorrei ricordare la frequente e da tutti noi osservata riduzione della ratio in caso di prostatiti!). Cioè più alta è la ratio, più è probabile che non vi sia un Pca, ma solo una IPB. Mentre con ratio bassa, non è detto che ci sia il tumore, ma, magari, solo una prostatite.
Conclusioni
Concludendo, abbiamo detto che il PSA non è adatto per essere usato come screening di Pca (in base ad un ragionamento di tipo scientifico). Tuttavia non vi è un esame sicuramente migliore.
Anche i tanto pubblicizzati PCA3 e PHI non hanno trovato impiego pratico sia per il costo, sia soprattutto perché, pur performando lievemente meglio del PSA, presentano ancora un elevato numero di Falsi positivi e Falsi negativi. Infine le Linee Guida Europee e USA affermano che la misurazione del PSA va fatta in uomini consapevoli dei vantaggi e svantaggi di tale esame. Sostanzialmente informati dei possibili Falsi positivi, della non rarità dei Falsi negativi e del valore prognostico del PSA basale, riguardo ad una futura possibilità di sviluppare un tumore della prostata.
