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Ginecologo

Gestione e cura della cistite acuta cronica o recidivante.

In questo articolo vediamo come affrontare la gestione della cistite acuta cronica o recidivante.

I sintomi della cistite sono universalmente noti: necessità di urinare spesso con difficoltà a rimandare la minzione (urgenza minzionale), bruciore intenso durante o al termine della minzione, urine torbide o addirittura ematiche, malessere, fastidio in regione sovrapubica, a volte febbre.

Bisogna distinguere tra cistite acuta e recidivante.

Mentre le prime (cistite acuta) possono risolversi  rapidamente con un terapia  della durata di 5-7 giorni  con un chemioterapico di 1° scelta, le seconde (più di 2 episodi in 6 mesi) richiedono un affronto specialistico.  La scelta del farmaco può essere empirica per poter risolvere rapidamente la sintomatologia  oppure essere dettata dall’antibiogramma, che però richiede alcuni giorni di attesa. E’ indispensabile comunque, una volta risolti i sintomi, richiedere un esame delle urine e una urinocoltura per verificare la guarigione (cioè assenza di sangue, di leucociti e di batteri).

Tenendo presente che la presenza di batteri nelle urine è normale, distinguiamo perciò: cistiti acute infettive, batteriurie asintomatiche e altre cistiti non infettive: interstiziali ( nuova definizione: “dolore pelvico cronico con sintomi urinari”) – cistiti post-radioterapia pelvica.

Le cistiti recidivanti meritano invece una attenzione particolare per la frequenza di complicanze anche gravi a cui possono esporre.

La recidiva può dipendere dallo stesso agente etiologico (non eradicato) , o essere una reinfezione, cioè dipendere da un agente diverso. Gli agenti più frequenti sono:

  • E. Coli 60-70 %
  • Proteus 14.7 %
  • Klebsiella 11 %
  • altri enterococchi 5 %

Le infezioni si definiscono “ complicate” se la paziente presenta fattori di co-morbilità: diabete-stato defedato, catetere vescicale a permanenza, svuotamento vescicale incompleto.

Le infezioni causate da E.Coli possono presentare difficoltà di eradicazione a causa dei fenomeni di penetrazione dell’E. Coli nelle cellule della vescica.

Terapia delle cistiti acute

La batteriuria asintomatica non va trattata a meno di gravidanza o co-morbilità elevata (vedi sopra)

Per l’episodio acuto isolato si può utilizzare:

  • Fosfomicina: 3 gr in dose singola
  • Trimetoprim: 100 – 200 mg /die x 3 gg
  • + Sulf: 160-800 2 cp /die x 3 gg
  • Nitrofurantoina: 50-100 mg x 4 x 7 gg
  • Ciprofloxacina: 250 mg x 2 x 3 gg
  • Norfloxacina: 400 mg x 2 x 3 gg
  • Levofloxacina: 250 mg / die x 3 gg

La fosfomicina o il TMP possono rappresentare la terapia di elezione nelle forme isolate, non complicate. Le forme con presenza di sangue nelle urine richiedono un trattamento più prolungato preferibilmente con chinolonici. La Ciprofloxacina non andrebbe assunta come 1^ scelta poiché potrebbe dare luogo a resistenze batteriche particolarmente pericolose.

Terapia delle cistiti recidivanti

La profilassi degli episodi ricorrenti, che va prescritta da un medico specialista dopo gli accertamenti specifici, può essere attuata con:

  • Fosfomicina: 3 gr ogni 10 gg
  • Trimetoprim + Sulf. ( 160-800 mg): 1 cp /die x 3 gg /sett
  • Nitrofurantoina: 50-100 mg/die x 3 gg /sett
  • Norfloxacina 200 -400 mg x 3 gg /sett

Terapia che va protratta per 3 – 6 mesi.

In caso di reinfezione durante tale terapia, è mandatoria l’esecuzione dell’urocoltura con antibiogramma per identificare l’agente etiologico, ottenere un antibiogramma e monitorare l’eventuale instaurarsi di resistenze batteriche. Infatti la terapia delle infezioni che si instaurassero in corso del regime profilattico va valutata volta per volta. Generalmente l’agente etiologico ha sviluppato una resistenza al chemioterapico utilizzato, per cui esso va sostituito con altra molecola più efficace. Se il/la paziente presenta una situazione di svuotamento vescicale incompleto persistente, può essere necessario adottare un auto-cateterismo intermittente (2-3 volte al giorno) o , seppur più raramente,  un cateterismo a permanenza, per un periodo il più breve possibile.

Altre terapie di supporto nelle cistiti recidivanti:

  • Acidificazione delle urine
  • Normalizzazione della flora vaginale e intestinale
  • Derivati del mirtillo rosso e/o probiotici
  • Estrogeni locali ( ovuli o crema vaginale x 2-3 mesi ) nelle pazienti in menopausa.

Cistiti post-coitali:

Fosfomicina 3 gr o Norfloxacina 200 mg o TMP/SMT 1 cp  entro 1 ora dal rapporto. Si può inoltre suggerire alla coppia di adottare durante i rapporti posizioni non “stressanti” per la base vescicale.

Suggerimenti generali:

Nelle situazioni di cistiti recidivanti bisogna evitare assolutamente terapie empiriche in dosi e periodi insufficienti, o effettuate senza controllo pre e/o post-terapia dell’urocoltura.

La presenza di ematuria persistente o il sospetto di una patologia organica deve richiedere la ricerca di CTM nelle urine e di una ecografia delle vie urinarie, eventualmente di una cistoscopia.

L’esecuzione del tampone batteriologico uretrale può essere utile della donna con batteriuria/leucocituria persistenti (per diagnosticare una infezione delle ghiandole uretrali).

In presenza di ristagno post-minzionale persistente sono obbligatori uno studio urodinamico completo e una valutazione uro-ginecologica per valutare la presenza di un prolasso genitale.


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cistite acuta

 

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