La Biopsia prostatica (BP) si esegue sotto controllo ecografico, con un ago che permette di eseguire 10 – 12 prelievi di tessuto prostatico, attraverso il retto o attraverso la cute del perineo (in Anestesia Locale).
Abbiamo visto come, ad un cut – off di PSA di 4 ng/ml (ma anche di 3 ng/ml) circa il 70% delle BP sono negative! E questo è un primo problema, considerando i costi e le possibili (e temibili) complicanze infettive! Naturalmente non solo il PSA, ma anche un’alterazione, alla visita, della ghiandola prostatica costituisce indicazione ad eseguire una Biopsia Prostatica.
Secondo problema: vengono diagnosticati molti Tumori prostatici (Pca) non significativi (v. Cap. precedenti: psa e pca e screening). Pca che resterebbero silenti per tutta la vita del paziente. Sono Pca cosiddetti a basso rischio, con un Grading basso, un PSA < 10 ng/ml e con una obiettività negativa. Questo lo sappiamo dallo Screening Europeo del Pca (v. cap precedente: pca e screening). E da alcuni lavori prospettici iniziati molti anni orsono.
Quindi bisognerebbe ricorrere alla Biopsia Prostatica solo in quei casi in cui si sospetta un tumore ad alto rischio! E questo è difficile. Anche se si stanno compiendo studi molecolari e di immagine per farci capire la potenziale aggressività di un eventuale Pca.
Sorveglianza attiva
Visto quindi che molto spesso non sappiamo prevedere la presenza di un Pca a basso o ad alto rischio, una volta fatta la diagnosi si è cominciato (ormai da molti anni, in tutto il mondo occidentale) a mettere i pazienti con Pca a basso rischio in Sorveglianza Attiva (SA)!
Sorveglianza Attiva attiva significa che, con il consenso informato del paziente, si decide di non trattare il Pca ma di eseguire, appunto, una SA. Ci sono ormai diversi gruppi nel mondo che hanno adottato questo metodo. In Canada, in Nord-America, in Europa, fra cui anche il nostro paese.
SA significa che il paziente viene monitorato e, per prima cosa, gli viene ripetuta una Biopsia Prostatica entro il primo anno. Questo non perché si tema una progressione della malattia (cioè la comparsa di un Pca a rischio più elevato). Ma perché sappiamo che, non raramente, una prima BP sottostadia il tumore. Cioè evidenzia un Pca a basso rischio, che va confermato ad una BP successiva.
Circa il 20% dei Pca sono sottostadiati ad una prima biopsia. Poi, negli anni successivi, i pazienti in SA vengono sottoposti a controlli del PSA, a visite urologiche e anche a ripetizioni (nel tempo) della BP.
Nelle varie casistiche (che non hanno follow up lunghissimi, perché questa metodica è relativamente recente) circa 1/3 dei pazienti abbandonano la SA e vengono trattati.
Ricordo che il trattamento con intento radicale nei Pca localizzati è costituito da Prostatectomia Radicale o da Radioterapia. I pazienti abbandonano la SA o per una progressione di malattia (che deve, a mio parere, essere documentata da un riscontro istologico e non da un semplice aumento del PSA) o causa motivi psicologici di ansia e depressione!
Concludo questa parte dicendo che la Sorveglianza Attiva è senz’altro una via promettente, ma che va eseguita in Centri specializzati, che abbiano dei protocolli rigidi di follow up.
