Più di 20 anni orsono iniziò, in vari Centri Europei uno Screening basato sul PSA. Furono arruolati poco più di 180.000 uomini (in alcuni anni), divisi in 2 gruppi. Un gruppo controllo, cioè lasciato a se stesso (libero di fare eventualmente vari esami fra cui il PSA) e un gruppo Screening. Qui i soggetti venivano chiamati ogni 4 anni a fare il test del PSA (+/- visita urologica). Ai soggetti con PSA > 3 ng/ml veniva proposta una biopsia prostatica (l’85% la fece). Ora, a parte la maggior incidenza di Pca diagnosticati nel braccio Screening (come è ovvio), si è avuta, ad un follow up mediano di 9 anni, una riduzione relativa della mortalità dovuta al Pca del 21%, che tende ad aumentare, con l’allungarsi del follow up!
Facendo le opportune correzioni statistiche e guardando i casi con follow up più lungo, la riduzione di mortalità andava ben oltre il 30%, con una riduzione del 44% nel gruppo Svedese dello Screening (che ha il follow up più lungo).
A onor del vero, dobbiamo aggiungere che altri Screening (fra cui quello Americano) hanno dato risultati meno positivi.
Attenzione però: riduzione mortalità in % non significa necessariamente chissà quali risultati…. Per esempio, in un lavoro prospettico, iniziato nei primi anni ’90, in cui si paragonava il trattamento chirurgico del Pca a nessun trattamento (osservazione), si aveva una mortalità da Pca:
nel gruppo controllo del 8,4%
e nel gruppo trattato del 5,8% (ad un follow up mediano di 10 anni).
In base a questo lavoro (studio PIVOT) si può concludere che la mortalità si riduce del 37%. Ma i numeri sono molto piccoli.
Per cui se ne deduce che la maggior parte dei pazienti va bene, sia che venga trattata o no!
Anche un altro studio (Scandinavo) giunge agli stessi risultati. Vi è cioè un grosso numero di Pca, che si chiamano a basso rischio, che non sono pericolosi per la vita del paziente (ma su questo torneremo più avanti). E che si possono non trattare!!
Come può capire chi ha avuto la pazienza di seguirci fin qui, questo fatto apre inquietanti interrogativi su diagnosi e trattamento del Pca!!!!
Tornando ai dati dello Screening riportati sopra, si aprono alcuni punti di discussione.
Teniamo presente che nel mondo Occidentale gli uomini continuano a controllare il loro PSA. Pertanto siamo in un clima di Screening permanente!
In sintesi i problemi sollevati sono:
un esagerato numero di biopsie negative (ricordo che considerando un cut-off di 3 o di 4 ng/ml come limite per effettuare una biopsia, circa i 2/3 di biopsie sono negative – con disagio per i pazienti e con il rischio di complicanze infettive)
e un grande Overtreatment (vengono trattati moltissimi casi che non ne avrebbero bisogno) (v. sopra).
Nella Letteratura Anglo-sassone si parla di Over-diagnosis and Over-treatment.
Inoltre sembrerebbe ormai chiaro (dai dati dello Screening) che il trattamento del Pca sopra i 70 anni e in soggetti con aspettativa di vita < 10 anni (causa altre patologie) non darebbe risultati sulla sopravvivenza!
Ma c’è un altro punto. Che, cioè, un non piccolo numero di Pca sfuggono alle maglie dello Screening e i pazienti muoiono di Pca ugualmente!
Cioè uno Screening basato sul PSA non è in grado di cogliere un certo numero di Pca (a volte clinicamente significativi).
Dobbiamo però dire che, come conseguenza di tutto quanto accennato, si sta diffondendo sempre più la cosiddetta Sorveglianza Attiva (SA). Cioè in molti Centri i pazienti con Pca a basso rischio (cioè con malignità attenuata) non vengono trattati, ma messi, appunto, in SA. Ma su questo torneremo in seguito.
Quindi , mi sentirei di dire, riguardo allo Screening, che sarebbe meglio eseguire il Test del Psa (+ visita):
in pazienti ben informati (che abbiano cioè ben presente i pro e i contro della ricerca di un Pca)
e che abbiano una buona aspettativa di vita!
Ci fermiamo qui, per ora! Prossimamente parleremo in breve di Biopsia, Risonanza Magnetica della prostata e Sorveglianza Attiva!
