Tumore alla prostata e Sorveglianza attiva

In caso di tumore alla prostata, nei casi ritenuti a bassa malignità, si preferisce talvolta la Sorveglianza attiva al trattamento chirurgico.

Biopsia Prostatica: quando eseguirla e indicazioni

Viene posta l’indicazione ad eseguire una biopsia prostatica eco-guidata quando si sospetta un tumore prostatico, in base:

• alla visita endo-rettale
• al dosaggio del PSA
• o in seguito ad immagini radiologiche e/o ecografiche.

Aspetti da considerare in caso di tumore alla prostata

In caso di riscontro di carcinoma prostatico, si pone il problema di cosa fare.

E’ ormai certo che non sempre è necessario un trattamento aggressivo.

Due importanti studi randomizzati, iniziati più di 20 anni orsono, mettevano a confronto la Prostatectomia Radicale versus osservazione (cioè nessun trattamento). Ebbene, tali studi hanno dimostrato che nei tumori a basso rischio (cioè potremo dire di malignità attenuata) non vi erano benefici col trattamento chirurgico. Quindi si aveva un eccesso di trattamento.

1. Va considerato che il tumore prostatico ha delle caratteristiche biologiche molto variabili. Si va da forme molto aggressive e indifferenziate in grado di condurre a morte il paziente nel giro di 2-3 anni, a forme scarsamente maligne, con cui il paziente può convivere per molti anni.
2. In genere, questo tumore viene diagnosticato in età piuttosto avanzata (non sempre per la verità). Ne deriva che spesso non è necessario un trattamento invasivo.
3. Bisogna poi considerare che la Prostatectomia Radicale è un intervento molto invasivo e invalidante.

Prostatectomia radicale

La prostatectomia radicale consiste nell’asportare totalmente prostata e vescicole seminali (suturando poi il collo vescicale con l’uretra). Essa produce come conseguenze:

• un indebolimento dello sfintere urinario (con incontinenza significativa fino al 15%, anche in mani esperte)
• e una lesione dei nervi dell’erezione con impotenza.

I nervi dell’erezione passano molto vicino alla ghiandola  prostatica e si può fare un tentativo, durante l’intervento di preservarli (con risultati invero piuttosto incerti). Però, in questo caso, il rischio oncologico aumenta e si deve quindi porre indicazione ad un risparmio dei nervi erigendi solo in particolari condizioni.

Sorveglianza Attiva

In base a tutto quanto detto sopra, negli ultimi anni ha preso piede, nelle società avanzate, dove vi è un eccesso di diagnosi di tumore prostatico, la Sorveglianza Attiva. Essa consiste nel non trattare il paziente (nei casi ritenuti a bassa malignità) e di sottoporlo a stretta sorveglianza:

1. si ripete cioè una biopsia (in  genere entro i primi 12 mesi) per confermare la diagnosi fatta
2. e si segue il paziente monitorando il PSA
3. ed eseguendo visite periodiche.

Utili  anche in questi casi le nuove tecniche di diagnostica per immagini. Mi riferisco cioè alla Risonanza Magnetica Multiparametrica della prostata (con  contrasto) che ha, rispetto ad esempio, all’ecografia trans-rettale, un’accuratezza diagnostica molto maggiore.

Ci sono molti gruppi di studio che hanno arruolato diverse migliaia di pazienti nella Sorveglianza Attiva. Sono soprattutto in Nord America e in Europa. I risultati sono incoraggianti e i casi di morte da tumore prostatico sembrano molto rari (occorrono follow up molto lunghi per determinare questo). Tuttavia circa il 30% dei pazienti (negli Studi a nostra disposizione) abbandona la Sorveglianza Attiva, o per una progressione del tumore, o per un significativo aumento del PSA e per motivi psicologici. Questi dati andranno confermati in futuro.

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